Vadovaujantis LR Pacientų teisių ir žalos sveikatai atlyginimo įstatymu ir Bendruoju duomenų apsaugos reglamentu (ES) 2016/679, prašome pateikti duomenis bei pareikšti savo valią teikti Jums asmens sveikatos priežiūros paslaugas bei procedūras UAB Diagnostikos laboratorija.
Paciento (-ės) atstovas (atstovą pagal pavedimą pasirenka pacientas LR įstatymų numatyta tvarka, atstovas pagal įstatymą - tėvas, motina, globėjai, įtėviai)
Informacija apie mano sveikatos būklę, diagnozę, tyrimų duomenis ir rezultatus, taip pat kita asmeninio pobūdžio informacija apie mane
GALI BŪTI TEIKIAMA šiam asmeniui (-ims):
Su Įmonės teikiamomis sveikatos priežiūros paslaugomis, dirbančiais specialistais ir jų kvalifikacija, galiojančiais įkainiais, vidaus tvarkos taisyklėmis, informacija apie siuntimo į kitas sveikatos priežiūros įstaigas tvarka, galimybe rinktis sveikatos priežiūros specialistą, nemokamų ir mokamų teikimo tvarka bei galimybe jomis pasinaudoti.
Su gydymo, tyrimų, invazinių ir (ar) intervencinių procedūrų (injekcijų į raumenis, periferinių venų punkcijų, siekiant atlikti injekcijas, infuzijas ar paimti kraują laboratoriniams tyrimams arba kitų invazinių procedūrų (kai nepažeidžiamas audinių vientisumas) skyrimu, procedūrų esme, eiga, pobūdžiu, tikslu, galimomis šalutinėmis (nepageidaujamomis reakcijomis) bei galimais padariniais atsisakius šių procedūrų, apie intervencinių procedūrų apimties keitimo leistinumą, jei jų metu su manimi (mano atstovaujamuoju) papildomai to aptarti nebus galimybės, o sutikimo metu to nuspręsti negalima.
*Informuojame, kad pažymėjus NESUTINKU, Jūsų aptarnauti negalėsime.
**Informuojame, kad tuo atveju, kai ėminį/ mėginį pristatote pats, Įmonė neprisiima atsakomybės už ėminio/ mėginio kokybę preanalitiniame tyrimo etape.
Patvirtinu, kad man buvo išsamiai bei suprantamai paaiškinta ir esu informuotas (-a):
• apie alternatyvius gydymo ir tyrimų metodus, galimas laboratorinių tyrimų rezultatų paklaidas, riziką bei galimas komplikacijas, padarinius atsisakius procedūros (-ų);
• kad jeigu nenurodysiu kontaktinio telefono Nr., nebūsiu informuotas (-a) apie gautas kritines laboratorinių tyrimų reikšmes ir kitą svarbią informaciją;
• kad Įmonė naudojasi papildomų tyrimų laboratorijų paslaugomis ir SUTINKU, kad, esant reikalui, mano ėminiai/ mėginiai būtų pervežami į kitą laboratoriją.
• dėl nenumatytų aplinkybių (nepriklausančių nuo Įmonės priežasčių), tyrimų atlikimas gali neatitikti įprastinio tyrimų atlikimo grafiko ir, esant tokiai situacijai, tyrimų atsakymai gali vėluoti;
• kad turiu teisę raštu kreiptis į Įmonę ne vėliau kaip per tris mėnesius nuo tos dienos, kai sužinojau ar turėjau sužinoti apie manomą mano teisių ar teisėtų interesų pažeidimą, manydamas, kad Įmonė teikdama paslaugas galimai pažeidė mano teises ar teisėtus interesus, LR Vartotojų teisių apsaugos įstatymo nustatyta tvarka;
• LR teisės aktų nustatyta tvarka informaciją, susijusią su mano asmens duomenimis, turi teisę gauti institucijos ir kitos įstaigos, kurioms LR įstatymai suteikia teisę gauti konfidencialią informaciją apie pacientą be jo sutikimo;
SUTINKU, kad informacija apie man suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas, įskaitant tyrimų rezultatus, būtų perduota į ESPBI IS (NESUTIKIMAS galioja tik tais atvejais, jeigu neprieštarauja galiojantiems LR teisės aktams);
SUTINKU, kad mano sveikatos duomenys būtų tvarkomi tikslu man pateikti visą informaciją apie mano sveikatos būklę, ligos diagnozę, medicininių tyrimų duomenis, gydymo ir tyrimų metodikas, galimą riziką, komplikacijas, šalutinį poveikį, prognozę.
Pažymėkite tinkamą:
kad nurodytas mano telefono Nr. būtų naudojamas tikslu pateikti man prisijungimą prie Įmonės savitarnos svetainės www.manotyrimai.lt.
kad informacija apie man atliktus tyrimus ir suteiktas paslaugas būtų teikiama telefonu ir/arba internetinėmis ryšio priemonėmis.
kad mano nurodyti telefono Nr. ir/ ar el. pašto adresas būtų naudojamas (-i) tikslu pateikti man priminimus apie skiepų, vizitų pas gydytoją datas bei priminimus apie sveikatos patikrinimo laiką.
kad mano nurodyti telefono Nr. ir/ ar el. pašto adresas būtų naudojamas (-i) informacijos, susijusios su man atliekamais tyrimais (informacija apie jų vėlavimą, įvykdymą, rezultatus ir kt.) teikimo tikslais.
kad mano nurodyti telefono Nr. ir/ ar el. pašto adresas būtų naudojamas (-i) gydytojo (-ų) konsultacijos teikimui.
kad sąskaita faktūra už suteiktas paslaugas man būtų siunčiama nurodytu el. pašto adresu.
dėl asmens duomenų naudojimo tiesioginės rinkodaros tikslais (siunčiami naujienlaiškiai, susisiekiama el. paštu, SMS, telefonu ir kt.).
būti įtrauktas į mokymo procesą, kurio metu sveikatos priežiūros specialistai (studentai, rezidentai) mokosi diagnozuoti, pažinti ligas ir kelia savo kvalifikaciją bei šiam tikslui naudoti nuasmenintą informaciją, susijusią su mano ligos gydymu.
kad man sutikus dėl asmens duomenų naudojimo tiesioginės rinkodaros tikslais, mano asmens duomenys būtų profiliuojami, t. y. man būtų teikiami tik tokie pasiūlymai, kurie sudaromi kaip man potencialiai aktualiausi pagal mano paslaugų užsakymų profilį.
